Dla pacjenta

Zgłoszenie niepożądanego działania leku.

Poniższy formularz powinien zostać wypełniony przez pacjenta, jeżeli jesteś fachowym pracownikiem opieki zdrowotnej przejdź do przeznaczonego dla Ciebie formularza.

Uwaga: Firma Celon Pharma nie jest upoważniona do udzielenia porady medycznej ani potwierdzenia, czy doświadczane objawy są wywołane przez lek.

Uwaga: Firma Celon Pharma nie jest upoważniona do udzielenia porady medycznej ani potwierdzenia, czy doświadczane objawy są wywołane przez lek.

* pole obowiązkowe


OPIS DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO















DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE




Dane osoby, u której wystąpiło działanie niepożądane. (Proszę podać możliwie jak najpełniejszą informację)








LEKI, KTÓRE MOGŁY SPOWODOWAĆ DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Proszę podać szczegóły o lekach, które mogły spowodować działanie niepożądane.

Stosowany lek (1)



Stosowany lek (2)










LEKARZ PROWADZĄCY (wypełnienie nie jest obowiązkowe)



Jeśli tak , proszę podać nazwisko lekarza i adres


INFORMACJE O OSOBIE ZGŁASZAJĄCEJ
Dane kontaktowe - prosimy o podanie pełnego adresu do korespondencji, numeru telefonu, adresu e-mail



Podanie danych osobowych przez osoby zobowiązane do dokonywania zgłoszeń niepożądanych działań produktów leczniczych jest obowiązkowe i wynika z przepisów Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm.) oraz innych przepisów prawa. W przypadku pozostałych osób podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.