Dla fachowego pracownika opieki zdrowotnej

Zgłoszenie niepożądanego działania leku.

Uwaga: niniejszy dział przeznaczony jest dla fachowego pracownika opieki zdrowotnej. Jeżeli jesteś pacjentem/opiekunem przejdź do przeznaczonego dla Ciebie formularza.

Zgłoś działania niepożądane:

  • poprzez formularz żółtej karty [Formularz żółta karta]  – wypełnij i prześlij faksem na numer +48 22 751 74 77
  • lub poprzez poniższy formularz

Pola oznaczone czerwoną gwiazdką (*) są obowiązkowe.

* Pole obowiązkowe


DANE PACJENTA




OPIS OBJAWÓW NIEPOŻĄDANYCH


Klasyfikacja










STOSOWANE LEKI
Proszę o podanie wszystkich produktów leczniczych stosowanych przez pacjenta, nawet jeśli ich stosowanie w Pani/Pana ocenie nie ma związku z wystąpieniem działania niepożądanego.


Stosowany lek (1)


Stosowany lek (2)


Stosowany lek (3)


Stosowany lek (4)







INFORMACJE DODATKOWE


DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ






Podanie danych osobowych przez osoby zobowiązane do dokonywania zgłoszeń niepożądanych działań produktów leczniczych jest obowiązkowe i wynika z przepisów Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm.) oraz innych przepisów prawa. W przypadku pozostałych osób podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.