Report an adverse effect

Zgodnie z wymaganiami prawnymi Ustawy z dnia 6 września 2001 roku Prawo farmaceutyczne, firma Celon Pharma SA jako podmiot odpowiedzialny jest zobowiązana do zbierania wszystkich informacji dotyczących wystąpienia działań niepożądanych w wyniku stosowania produktów leczniczych, dla których posiada pozwolenie na dopuszczenie do obrotu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa leku.

Działanie niepożądane to każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego.

W przypadku wystąpienia działania niepożądanego po zastosowaniu produktu leczniczego firmy Celon Pharma SA, prosimy o przekazanie zgłoszenia drogą telefoniczną pod numerem +48 22 751 59 33 (dostępny w godzinach pracy biura tj. między 8:00 a 16:00) lub wypełniając formularz [FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO PRODUKTU LECZNICZEGO]. Skan wypełnionego formularza należy przesłać na adres [email protected] lub oryginał na adres: Celon Pharma S.A., Ogrodowa 2A, 05-092 Łomianki / Kiełpin z dopiskiem "Działania niepożądane"

Zgłoszenie można również przekazać za pomocą poniższego formularza online:
Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.

INFORMACJE O PRODUKCIE I DZIAŁANIU NIEPOŻĄDANYM
NieTak
zgonzagrożenie życiahospitalizacja lub jej przedłużenietrwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościchoroba, wada wrodzona lub uszkodzenie płoduinne, istotne medycznie
Powrót do zdrowiaJest w trakcie leczenia objawówPowrót do zdrowia z trwałymi następstwamiNiewiadomy
INFORMACJE O PACJENCIE
kobietamężczyzna
TakNie
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
PacjentLekarzFarmaceutaInna osoba wykonująca zawód medyczny (Proszę opisać poniżej, jaki to zawód).
Zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych i art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. i Rozporządzenia UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. informujemy, iż:
  • Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Celon Pharma S.A. Ogrodowa 2a, Kiełpin, 05-092 Łomianki
  • W sprawach dotyczących danych osobowych prosimy o kontakt pod adresem [email protected]
  • Celem przetwarzania danych osobowych jest przyjęcie zgłoszenia oraz monitorowanie bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych, zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo Farmaceutyczne.
  • Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów, w których dane są przetwarzane bądź do czasu wniesienia sprzeciwu lub do czasu wycofania zgody
    – w zależności, które ze zdarzeń wystąpi wcześniej.
  • Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie
  • Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
Podanie Państwa danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji w/w celu zgodnie z art. 36e Ustawy z 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne.

W przypadku zgłaszania informacji o zastosowaniu leku przez kobietę w ciąży prosimy o pobranie i wypełnienie formularza [FORMULARZ NARAŻENIA NA PRODUKT LECZNICZY PRZEZ KOBIETĘ CIĘŻARNĄ]