Zgłoś działanie niepożądane

Zgodnie z wymaganiami prawnymi Ustawy z dnia 6 września 2001 roku Prawo farmaceutyczne, firma Celon Pharma SA jako podmiot odpowiedzialny jest zobowiązana do zbierania wszystkich informacji dotyczących wystąpienia działań niepożądanych w wyniku stosowania produktów leczniczych, dla których posiada pozwolenie na dopuszczenie do obrotu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa leku.

Działanie niepożądane to każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego.

W przypadku wystąpienia działania niepożądanego po zastosowaniu produktu leczniczego firmy Celon Pharma SA, prosimy o przekazanie zgłoszenia drogą telefoniczną pod numerem +48 22 751 59 33 (dostępny w godzinach pracy biura tj. między 8:00 a 16:00) lub wypełniając formularz [FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO PRODUKTU LECZNICZEGO]. Skan wypełnionego formularza należy przesłać na adres dzialania.niepozadane@celonpharma.com lub oryginał na adres: Celon Pharma S.A., Marymoncka 15, 05-152 Kazuń Nowy, z dopiskiem "Działania niepożądane"

Zgłoszenie można również przekazać za pomocą poniższego formularza online:
Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.

    INFORMACJE O PRODUKCIE I DZIAŁANIU NIEPOŻĄDANYM
    NieTak
    zgonzagrożenie życiahospitalizacja lub jej przedłużenietrwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościchoroba, wada wrodzona lub uszkodzenie płoduinne, istotne medycznie
    Powrót do zdrowiaJest w trakcie leczenia objawówPowrót do zdrowia z trwałymi następstwamiNiewiadomy
    INFORMACJE O PACJENCIE
    kobietamężczyzna
    TakNie
    DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
    PacjentLekarzFarmaceutaInna osoba wykonująca zawód medyczny (Proszę opisać poniżej, jaki to zawód).

    Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest podmiot odpowiedzialny, którego produktu leczniczego dotyczy zgłoszenie tj.: Celon Pharma S.A., adres korespondencyjny: Marymoncka 15, Kazuń Nowy, 05-152 Czosnów.

    Kontakt z Administratorem jest możliwy pisemnie – na adres powyżej. Z inspektorem ochrony danych może się Pani/Pan skontaktować we wszelkich sprawach dotyczących ochrony danych osobowych, pisząc na adres jak wyżej lub na adres e-mail: iod@celonpharma.com.

    Podanie przez Panią/Pana danych osobowych w formularzu jest dobrowolne. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych w związku z wypełnieniem i przesłaniem formularza znajdzie Pani/Pan tutaj

    W przypadku zgłaszania informacji o zastosowaniu leku przez kobietę w ciąży prosimy o pobranie i wypełnienie formularza

    [FORMULARZ NARAŻENIA NA PRODUKT LECZNICZY PRZEZ KOBIETĘ CIĘŻARNĄ]