Dla pacjenta

Zgłoszenie niepożądanego działania leku.

Poniższy formularz powinien zostać wypełniony przez pacjenta, jeżeli jesteś fachowym pracownikiem opieki zdrowotnej przejdź do przeznaczonego dla Ciebie formularza.

Uwaga: Firma Celon Pharma nie jest upoważniona do udzielenia porady medycznej ani potwierdzenia, czy doświadczane objawy są wywołane przez lek.

OPIS DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO
Jak dotkliwe było działanie niepożądane? (Proszę zaznaczyć odpowiedni kwadrat określając dotkliwość niepożądanego działania leku)
ŁagodneNieprzyjemne - pozwalające na codzienną aktywnośćDotkliwe - utrudniające codzienną aktywnośćDotkliwe - konieczna konsultacja lekarskaKonieczność leczenia w szpitaluPoważny stan chorobowyZakończone zgonem
Jak ocenia Pan/Pani obecny stan zdrowia? (Proszę zaznaczyć odpowiednia odpowiedź)
Dobry (objawy ustąpiły)PoprawaObjawy utrzymują sięPogorszenie stanu choroby
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Dane osoby, u której wystąpiło działanie niepożądane. (Proszę podać możliwie jak najpełniejszą informację) Płeć:
KobietaMężczyzna
LEKI, KTÓRE MOGŁY SPOWODOWAĆ DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Proszę podać szczegóły o lekach, które mogły spowodować działanie niepożądane.

Stosowany lek (1)
(1) Lek na receptę?
taknie (1) Czy przerwano stosowanie leku z powodu niepożądanego działania? taknie
Stosowany lek (2)
(2) Lek na receptę?
taknie (2) Czy przerwano stosowanie leku z powodu niepożądanego działania?
taknie
LEKARZ PROWADZĄCY
Czy chciałby Pan/Pani, aby zgłoszenie było przesłane do lekarza prowadzącego?
taknie

Jeśli tak , proszę podać nazwisko lekarza i adres

INFORMACJE O OSOBIE ZGŁASZAJĄCEJ

Dane kontaktowe - prosimy o podanie pełnego adresu do korespondencji, numeru telefonu, adresu e-mail

Dane osobowe zebrane w związku z przyjęciem zgłoszenia będą przetwarzane przez spółkę Celon Pharma S.A z siedzibą przy ul. Ogrodowej 2a w Łomiankach, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.) wyłącznie do celów związanych z realizacją obowiązku monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych.* Podanie danych osobowych przez osoby zobowiązane do dokonywania zgłoszeń niepożądanych działań produktów leczniczych jest obowiązkowe i wynika z przepisów Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm.) oraz innych przepisów prawa. W przypadku pozostałych osób podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.