Dla fachowego pracownika opieki zdrowotnej Zgłoszenie niepożądanego działania leku. Uwaga: niniejszy dział przeznaczony jest dla fachowego pracownika opieki zdrowotnej. Jeżeli jesteś pacjentem/opiekunem przejdź do przeznaczonego dla Ciebie formularza. Zgłoś działania niepożądane: poprzez formularz żółtej karty [Formularz żółta karta] - wypełnij i prześlij skan zgłoszenia na adres: [email protected] lub oryginał zgłoszenia na adres:Celon Pharma S.A. Ogrodowa 2A 05-092 Łomianki / Kiełpin z dopiskiem "Działania niepożądane" lub poprzez poniższy formularz Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe. Dane pacjenta Inicjały * Data urodzenia/wiek: * Płeć: KobietaMężczyzna Masa ciała:* Opis objawów niepożądanych Data wystąpienia objawów:* Jeżeli pacjentka jest w ciąży, proszę podać tydzień ciąży:* Leczenie ambulatoryjneLeczenie szpitalne Opis objawów:* Klasyfikacja Czy jest to ciężkie niepożądane działanie?* TakNie Nr statystyczny przyczyny zgonu * Wynik: A - powrót do zdrowia bez trwałych następstwB - powrót do zdrowia z trwałymi następstwamiF - jest w trakcie leczenia objawówU - niewiadomy Ciężkie działanie niepożądane - proszę wybrać pole:?* zgonzagrożenie życiatrwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościhospitalizacja lub jej przedłużenieinne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkie stosowane leki: Proszę o podanie wszystkich produktów leczniczych stosowanych przez pacjenta, nawet jeśli ich stosowanie w Pani/Pana ocenie nie ma związku z wystąpieniem działania niepożądanego. Stosowany lek (1) (1) Nazwa leku:* (1) P - lek jest podejrzewany o spowodowanie objawów (1) Dawka dobowa:* (1) Droga podania:* (1) Data rozpoczęcia podawania:* (1) Data zakończenia podawania:* (1) Przyczyna użycia lub nr statystyczny choroby:* Stosowany lek (2) (2) Nazwa leku:* (2) P - lek jest podejrzewany o spowodowanie objawów (2) Dawka dobowa:* (2) Droga podania:* (2) Data rozpoczęcia podawania:* (2) Data zakończenia podawania:* (2) Przyczyna użycia lub nr statystyczny choroby: Stosowany lek (3) (3) Nazwa leku:* (3) P - lek jest podejrzewany o spowodowanie objawów (3) Dawka dobowa:* (3) Droga podania:* (3) Data rozpoczęcia podawania:* (3) Data zakończenia podawania:* (3) Przyczyna użycia lub nr statystyczny choroby:* Stosowany lek (4) (4) Nazwa leku:* (4) P - lek jest podejrzewany o spowodowanie objawów (4) Dawka dobowa:* (4) Droga podania:* (4) Data rozpoczęcia podawania:* (4) Data zakończenia podawania:* (4) Przyczyna użycia lub nr statystyczny choroby:* Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania leku?TakNieNie wiadomo Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu leku?TakNieNie wiadomo informacje dodatkowe np. wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych Dane osoby zgłaszającej Imie i nazwisko * Specjalizacja:* Adres:* Email * Telefon:* Fax:* Dane osobowe zebrane w związku z przyjęciem zgłoszenia będą przetwarzane przez spółkę Celon Pharma S.A z siedzibą przy ul. Ogrodowej 2a w Łomiankach, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.) wyłącznie do celów związanych z realizacją obowiązku monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych.* Podanie danych osobowych przez osoby zobowiązane do dokonywania zgłoszeń niepożądanych działań produktów leczniczych jest obowiązkowe i wynika z przepisów Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm.) oraz innych przepisów prawa. W przypadku pozostałych osób podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.