Dla fachowego pracownika opieki zdrowotnej

Zgłoszenie niepożądanego działania leku.

Uwaga: niniejszy dział przeznaczony jest dla fachowego pracownika opieki zdrowotnej. Jeżeli jesteś pacjentem/opiekunem przejdź do przeznaczonego dla Ciebie formularza.
Zgłoś działania niepożądane:
  • poprzez formularz żółtej karty [Formularz żółta karta]
    - wypełnij i prześlij skan zgłoszenia na adres: dzialania.niepozadane@celonpharma.com lub oryginał zgłoszenia na adres:
    Celon Pharma S.A.
    Ogrodowa 2A
    05-092 Łomianki / Kiełpin
    z dopiskiem "Działania niepożądane"
  • lub poprzez poniższy formularz Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.
Dane pacjenta
Płeć:
KobietaMężczyzna
Opis objawów niepożądanych
Leczenie ambulatoryjneLeczenie szpitalne
Klasyfikacja
Czy jest to ciężkie niepożądane działanie?* TakNie Wynik: A - powrót do zdrowia bez trwałych następstwB - powrót do zdrowia z trwałymi następstwamiF - jest w trakcie leczenia objawówU - niewiadomy
Ciężkie działanie niepożądane - proszę wybrać pole:?* zgonzagrożenie życiatrwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościhospitalizacja lub jej przedłużenieinne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkie
stosowane leki:
Proszę o podanie wszystkich produktów leczniczych stosowanych przez pacjenta, nawet jeśli ich stosowanie w Pani/Pana ocenie nie ma związku z wystąpieniem działania niepożądanego.
Stosowany lek (1)
(1) P - lek jest podejrzewany o spowodowanie objawów
Stosowany lek (2)
(2) P - lek jest podejrzewany o spowodowanie objawów
Stosowany lek (3)
(3) P - lek jest podejrzewany o spowodowanie objawów
Stosowany lek (4)
(4) P - lek jest podejrzewany o spowodowanie objawów

Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania leku?TakNieNie wiadomo

Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu leku?TakNieNie wiadomo
informacje dodatkowe
Dane osoby zgłaszającej

Dane osobowe zebrane w związku z przyjęciem zgłoszenia będą przetwarzane przez spółkę Celon Pharma S.A z siedzibą przy ul. Ogrodowej 2a w Łomiankach, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.) wyłącznie do celów związanych z realizacją obowiązku monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych.* Podanie danych osobowych przez osoby zobowiązane do dokonywania zgłoszeń niepożądanych działań produktów leczniczych jest obowiązkowe i wynika z przepisów Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm.) oraz innych przepisów prawa. W przypadku pozostałych osób podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.